中山醫學大學國際健康照護科學碩士學位學程 研討會參加證明切結書

中山醫學大學國際健康照護科學碩士學位學程 研討會參加證明切結書

中山醫學大學 Chung Shan Medical University
國際健康照護科學碩士學位學程
International Master Program in Healthcare Science

一、學生基本資料

Student Information

中文姓名 Name (Chinese)

英文姓名 Name (English)

學號 Student ID

年級 Grade

聯絡電話 Phone Number

電子郵件 Email

二、遲交原因

Reason for Delay

本人因以下原因，未能於規定期限內繳交校內或校外參加大型學術研討會／年會之證明文件。
Due to the following reason(s), I was unable to submit the certificate of participation in a major academic conference or annual meeting within the required timeframe.

（請簡述原因 Please briefly state the reason）

三、切結內容

Affidavit Statement

本人保證最遲於 ______ 年 ______ 月 ______ 日下午 5:00 前，補交校內或校外參加大型學術研討會／年會之證明文件。
如未能於期限內繳交，本人同意撤銷該學期之學位考試資格，事後絕無異議。

I hereby agree to submit the required conference participation certificate to the program office no later than 5:00 PM on (YYYY/MM/DD).
If I fail to submit it within the deadline, I agree to cancel my degree examination for the semester and will raise no objection thereafter.

四、簽章與日期

Signatures and Dates

身份 Title

簽名 Signature

日期 Date

學生 Student

指導教授 Advisor

五、繳交與留存說明

Submission and Record

  1. 本表正本繳交至學程辦公室。
  2. 學生本人與指導教授各留存影本一份。
  3. The original signed form shall be submitted to the program office.
  4. Both the student and the advisor shall keep one copy each for record.

制訂日期／Revision Date：2025.10.10